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            宮內胎兒發育是否遲緩,診斷很重要!

            發布時間:2017-07-07    點擊數:9719

             
            宮內發育遲緩(IUGR):胎兒體重小于正常值的第10百分位數。由于自身健康受到某些因素影響,胎兒未能達到生長潛能。其圍產期發病率和死亡率的風險增高。

            如何正確診斷IUGR至關重要。因為可以有效識別小但是健康的胎兒,避免對胎兒和母體進行不必要的、過度治療和不恰當的干預。正確的診斷經常取決于多種檢查的組合:包括孕周的正確確定,系列超聲檢查,多普勒速度測量。
            準確計算孕周
             
            妊娠早期頭臀長(CRL是準確估計正確胎齡的可靠參數。當末次月經期(LMP)推斷的孕周與CRL估計的孕周相差5天時,應當根據生物測量糾正孕周。當LMP不確定或不知且未在早孕期(13周前)做過超聲時,20周前的生物測量有7-10天的誤差。晚孕期確定的孕周是不準確的,萬不可據此更改患者的預計妊娠齡。
             
            宮內二維圖象觀察
             
            當胎兒宮內缺氧時,胎兒處于代謝性酸中毒狀態,血液中的H+刺激了全身血管,出現了兩種變化:
             
            1、刺激了大腦血管,血管擴張,大量血液進入   腦組織,緩解大腦缺氧狀態。
            2、刺激了腹部大血管如DAO,KA及內臟血管,血管痙攣收縮,內臟及下肢的血供明顯減少,以保證重要臟器的血液供應。
              這種機制——“腦保護效應,短時適應。
             
            但是,缺氧持續存在未能緩解,胎兒身體出現其他負面效應:
             
            1、肝內及下肢血液供應,造成胎兒AC↓↓,FL↓,胎兒出現IUGR。
            2、KA的血液供應,腎臟的濾過率,羊水量,最終,羊水過少。
            3、內臟血液供應,腸管出現缺血壞死,壞死性小腸炎出現。
            4、胎兒腦部回流血液增多,經過SVC回到右心房,加之心肌缺氧,胎兒右心負荷過重,右心衰竭,最終胎兒死亡。
             
            短時缺氧時胎兒的全身變化為代償期變化,全身尚可處于平衡狀態,此時給予正確的臨床處理,胎兒可以緩解缺氧,如果缺氧狀況持續存在不能改善,將變成失代償期,胎兒全身狀況越來越差,最終死亡。
             
            綜上,胎兒宮內缺氧的二維改變:胎兒生長受限(IUGR發生,以腹圍明顯?。?;羊水過少;右心衰竭(心臟增大,心包積液,腹水,胎兒水腫等)。
             
            多普勒超聲的觀察
             
            宮內胎兒監測的常用血管:UA,MCA,DV,UV,DAO,KA,IVC。
             
            胎兒體內循環:
             
             UV—臍孔胎兒肝臟分為兩支(1、靜脈導管通過53%的高養和血,2、47%的高養和血與門靜脈左支匯合,滋養肝臟)—DV,HVIVC匯合入右心房卵圓孔左心房左心室—AAO—三支分支(大部分養和血供應頭部及上肢)—DAO(養和血供應腹部臟器如腎臟,小腸等及下肢)髂血管分支髂內動脈—UAS(繞過膀胱兩側)臍孔出胎體。
             
            頭部回流的靜脈血通過SVC—右心房右心室肺動脈分為三支,通過DA大部分進入DAO,小部分通過左右肺動脈到肺臟。
             
             
            藍色代表正常,紅色代表病理。
             
            正常妊娠時子宮動脈的變化
             
             
            發生宮內缺氧時子宮動脈的變化
             
             
            正常妊娠時臍動脈的變化

            發生宮內缺氧時臍動脈的變化

            附:24-32S/D比值
            正常妊娠時大腦中動脈
            發生宮內缺氧時大腦中動脈的變化
            大腦中動脈搏動指數(MCA-PI)值降低、收縮期峰值血流速度(MCA-PSV)升高是一些不良妊娠預后不好的指標。但是單獨使用MCA血流指標對不良妊娠結局的預測價值并不高,應當臍動脈UA的指標綜合評估。

            ①MCA-PI/UA-PI <1.08,提示缺氧,發生腦保護效應;
            ②MCAPSV超過1.5MOM值,以下情況不同孕周時PSV升高提示貧血風險提高:
            · 20PSV >38cm/s;  24PSV>44cm/s;   24PSV>56cm/s;
            · 32PSV>66cm/s;  36PSV>80cm/s;   40PSV>95cm/s。

            正常妊娠時靜脈導管波譜
            發生宮內缺氧時靜脈導管的變化
            發生宮內缺氧時臍靜脈的變化
            總結:
            A. 一般來說,臍動脈及大腦中動脈是最常用的,臍動脈出現最早,胎盤阻力略有升高,臍動脈就可以表現出來,大腦中動脈更加反映血流重新分配的情況,大腦中動脈阻力指數降低或嚴重降低說明血流重新分配的嚴重程度,也間接反映IUGR的嚴重程度。
             
            B. 靜脈系統的監測,用于判斷有無發生右心衰竭,決定分娩的時間。
             
            C. 子宮動脈和臍動脈用于評價胎盤,20-22周開始的臍動脈和子宮動脈多普勒組合是預報IUGR和高血壓最成功的方案。
             
            D. MCA用于評價胎兒全身動脈特征。
             
            E. 靜脈多普勒用于詳細評價心血管狀況呼吸狀況 。
             
            F. 基于多普勒做出的處理決定需要考慮孕周。多普勒研究在做出圍產期決定時有重要作用,可以評價宮內死亡和損害的風險。
             
            G. 妊娠晚期診斷的IUGR,既使多普勒結果不太嚴重,通常建議分娩。 
             
            注意:其它情況如貧血,胎胎輸血綜合征以及涉及胎兒畸形的綜合征,他們與IUGR的多普勒模式是不同的,預測能力小的多。對于IUGR處理有用的多普勒發現不一定適用于其它情況。 
             
            比值標準:妊娠期,大腦中動脈RI<臍動脈RI ;
            臍動脈標準:孕30周后,S/D3;晚孕期,RI 0.75;孕18~20周后,臍動脈舒張期缺如或反向;
            子宮動脈標準:孕2627周后,子宮動脈S/D2.7,有舒張早期切跡。
             
            注意幾個診斷的時間段的前提,臍動脈S/D是孕30周后,正常胎兒30周前,S/D可以>3。
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